WORD DONATEUR

Wat fijn dat je donateur wilt worden van Stichting Pulmonale Hypertensie (Stichting PHA NL). Donateur ben je al vanaf 25 euro per jaar. Alleen dankzij jouw steun kunnen wij wetenschappelijk onderzoek naar Pulmonale Hypertensie blijven financieren.

Liever eenmalig doneren? Klik dan hier.

Via onderstaand formulier kan je jouw gegevens doorgeven aan onze administratie. Zodra je gegevens succesvol verwerkt zijn zal je een bevestiging van jouw donateurschap ontvangen.

Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:

E-mailadres:

Straatnaam:
Huisnummer:
Huisnummer toevoeging:
Postcode:
Plaatsnaam:

Rekeningnummer:
Bedrag per jaar: 255075100125150175200225250275300
Liever doneren zonder automatische incasso? Vul dan ons donateursformulier in op de volgende pagina.

Ik word donateur omdat: PatiëntPartnerKindSympathisant

Eventuele opmerking:

Bij het versturen van dit formulier verklaar ik er van op de hoogte te zijn dat ik een automatische doorlopende machtiging voor het door mij ingevulde bedrag afgeef aan Stichting PHA NL. Ik machtig Stichting PHA NL tot wederopzegging (opzeggen kan op elk gewenst moment met inachtneming van een verwerkingsperiode van 1 maand) het door mij aangegeven bedrag te incasseren van het door mij opgegeven rekeningnummer. Tevens verklaar je kennis te hebben genomen van ons privacybeleid en hier mee in te stemmen.