"*" geeft vereiste velden aan
Voor degenen die een machtiging hebben afgegeven wordt het verschuldigde bedrag jaarlijks afgeschreven.
Via dit formulier machtigt u Stichting Pulmonale Hypertensie tot het afschrijven van uw jaarlijkse donatie. Het bedrag zal, tot schriftelijke opzegging, jaarlijks automatisch van uw rekening worden afgeschreven. U heeft de mogelijkheid om de betaling binnen 56 dagen te herroepen.
Velden met een (*) zijn verplichte velden, overige velden zijn optioneel.
