Als je hoort dat je door een genfout pulmonale arteriële hypertensie (PAH) hebt gekregen, is dat best schrikken. Het raakt niet alleen jou, maar ook de mensen om je heen. Je familie, je kinderen, je partner. Er is veel om over na te denken.
Wil je het weten?
Als er idiopathische PAH (PAH waarvan de oorzaak niet bekend is) vastgesteld is, kan de PAH worden veroorzaakt door een genmutatie (een fout in een gen). De meest voorkomende genmutatie die PAH kan veroorzaken is er een op het BMPR2-gen, daarna komt een mutatie op het TBX4-gen het meest voor. Maar er zijn veel meer mutaties ontdekt die PAH tot gevolg kunnen hebben.
Wil je weten of de PAH door erfelijke aanleg komt? En áls dat zo is, wat dan de gevolgen zijn? Erfelijkheidsonderzoek is niet iets dat je zomaar doet. Weeg de voordelen en nadelen goed af.
Als je erfelijkheidsonderzoek overweegt, kun je dit eerst bespreken met je behandelend PH arts. Deze kan je doorverwijzen naar een klinisch geneticus. Voordat je DNA-onderzoek laat doen, geeft de klinisch geneticus je informatie over de gevolgen en risico’s. Als er een mutatie wordt gevonden, kan het fijn zijn om met een psycholoog of maatschappelijk werker te praten over wat er allemaal op je afkomt.
Hoe gaat DNA onderzoek?
Voor DNA-onderzoek maak je een afspraak met een specialist op het gebied van erfelijkheidsonderzoek: een klinisch geneticus. Daarvoor heb je een verwijzing van een PH specialist nodig. Als je al een brief hebt gekregen van een klinisch geneticus waarin staat dat er een mutatie in de familie zit, kun je zelf een afspraak maken.
Stamboomonderzoek
Erfelijkheidsonderzoek begint vrijwel altijd met het in kaart brengen van de ziektegeschiedenis van een familie, dit heet ook wel een stamboomonderzoek. Hiervoor is informatie nodig van minstens twee generaties, maar het liefst van drie generaties. Soms lukt het niet om het stamboomonderzoek uit te voeren, omdat er te weinig gegevens zijn.
Een klinisch geneticus of genetisch consulent analyseert met deze ‘medische stamboom’ het patroon waarmee PAH in de familie voorkomt. Hiermee kan hij of zij een inschatting maken van de kans dat erfelijkheid de oorzaak van de ziekte is.
Het DNA-onderzoek zelf
Voor DNA-onderzoek naar een mutatie zijn over het algemeen twee buisjes bloed nodig. In het laboratorium onderzoekt de laborant de DNA-code van deze genen. Dit DNA-onderzoek duurt ongeveer tien weken.
Is er al een genmutatie bij een familielid vastgesteld? Dan kunnen andere familieleden, als zij dit willen, ook een mutatie-analyse krijgen. Daarmee wordt duidelijk welke familieleden wel en welke geen drager zijn. Omdat dan al bekend is naar welke genverandering de laborant moet zoeken, gaat het onderzoek sneller. Het duurt dan ongeveer zes weken. Lees hier meer over DNA onderzoek.
Wat kost DNA-onderzoek?
De totale kosten voor een erfelijkheidsonderzoek inclusief DNA-onderzoek in twee genen liggen tussen de € 2500,- en € 3000,-. Dit zit in het basispakket van alle zorgverzekeraars. Let op: het gaat wel ten koste van het eigen risico.
Erfelijke aanleg en nu?
De klinisch geneticus vertelt wat je risico’s en eventuele vervolgstappen zijn. Zo is het mogelijk om regelmatig controle (screening) te ondergaan. Er kan dan vroeg gestart worden met behandelen van de PAH, dit heeft een goed effect op de kwaliteit van leven en de prognose.
Soms kunnen er ook al jaarlijkse controles worden gedaan voordat iemand besloten heeft zich te laten testen. Dat is bijvoorbeeld mogelijk als één van de ouders drager is van een genmutatie. Het Amsterdam UMC heeft daar een speciaal detectieprogramma voor (DOLPHIN onderzoek), lees het interview met Prof. Dr. Harm Jan Bogaard onderaan deze pagina om meer te weten te komen.
Familie?
Heb jij erfelijke aanleg en dus een hogere risico op het ontstaan van pulmonale arteriële hypertensie (PAH)? Dat betekent dat de kans bestaat dat familieleden deze aanleg ook hebben.
Veel mensen weten helemaal niet dat zij drager zijn van een genmutatie (een verandering, foutje in een gen). Daarom is het belangrijk om er met je familie over te praten. Familieleden van iemand met erfelijke aanleg voor PAH kunnen er dan over nadenken of zij DNA-onderzoek willen laten doen. Contact opnemen met je familie om te praten over dit onderwerp is niet altijd makkelijk. Vaak helpt het om een stamboom op te stellen om zo te bekijken welke familieleden geïnformeerd moeten worden. Dit kun je met de klinisch geneticus bespreken. Als een erfelijke aanleg is vastgesteld, dan geeft de klinisch geneticus een familiebrief mee. Deze brief kun je aan de familie geven. De klinisch geneticus kan ook samen met jou een plan maken om de familie te informeren.
Waarom zou je informatie over een erfelijke aanleg voor PAH delen?
Met jouw informatie over de erfelijke aanleg voor PAH in je familie geef je andere familieleden de kans om te kiezen voor DNA-onderzoek.
Als een familielid de erfelijke aanleg ook heeft, dan zijn er vaak mogelijkheden voor controles. Door het delen van de informatie geef je je familieleden dus de kans om te kiezen voor screening. PAH kan dan in een vroeg worden ontdekt en er is bekend dat voege behandeling leidt tot betere uitkomsten. De erfelijke aanleg kan in meerdere generaties voorkomen en door mannen en vrouwen worden doorgegeven aan hun kinderen. Het is niet mogelijk dat erfelijke aanleg voor PAH een generatie overslaat. Zelfs verre familieleden kunnen drager zijn van dezelfde erfelijke aanleg. Erfelijke aanleg voor PAH kan invloed hebben op de kinderwens van je familieleden.
Kinderwens
Hebben jij en je partner een kinderwens? En is een van jullie drager van een genmutatie (verandering, foutje in een gen) waardoor er sprake is van een hoger risico op PAH? Dan is de kans 50% dat deze mutatie wordt doorgegeven aan jullie kind. Als je wilt voorkomen dat je een mutatie doorgeeft aan je kinderen, kun je gebruikmaken van Preïmplantatie Genetische Test (PGT) of Prenatale Diagnostiek (PND of PD).
Ben je een vrouw met een genmutatie die PAH kan veroorzaken of heb je de diagnose erfelijke PAH en wil je graag zwanger worden? Bespreek dit dan altijd met het PH team in je PH expertisecentrum. Zwangerschap zorgt voor veel veranderingen in je lijf, deze veranderingen kunnen ervoor zorgen dat PAH ontstaat of verergert tijdens de zwangerschap of na de bevalling. Binnenkort volgt op onze website een pagina over kinderwens en PH.
Bij Preïmplantatie Genetische Test (PGT) worden embryo’s onderzocht op een erfelijke aandoening die aanwezig is bij (een van) beide ouders. Dit onderzoek heeft als doel de erfelijke aandoening te voorkomen bij het kind. PGT wordt alleen toegepast als er een sterk verhoogd risico is op een erfelijke aandoening bij het kind. Vooraf moet bekend zijn om welke aandoening het gaat. PGT wordt ook wel embryoselectie genoemd. Het kan plaatsvinden als de man of vrouw een ernstige erfelijk overdraagbare aandoening heeft, zoals een erfelijke aanleg voor PAH.
Erfelijke PAH staat op ‘de lijst voor PGT’ waardoor er geen toestemming meer gevraagd hoeft te worden aan het ministerie van VWS. PGT is alleen mogelijk in combinatie met IVF. IVF is een voortplantingstechniek waarbij eicellen buiten het lichaam worden bevrucht met zaadcellen. Bij PGT wordt op de derde dag na de bevruchting een cel van het embryo nader onderzocht op aanwezigheid van de genmutatie.
Soms wordt besloten meerdere cellen af te nemen op de vijfde dag na de bevruchting. Alleen embryo’s die de erfelijke aanleg niet bevatten, worden vervolgens teruggeplaatst in de baarmoeder. Per keer wordt meestal 1 embryo in de baarmoeder geplaatst.
De kans op zwangerschap bij IVF/PGT is 15-20% (tussen de 1 op 7 en 1 op 5), als gerekend wordt vanaf de start van de behandeling. Na terugplaatsing in de baarmoeder is deze kans ongeveer 25% (1 op 4). Meer info is te vinden op PGT Nederland.
Prenatale Diagnostiek (PND) bestaat langer dan PGT. Bij PND kun je via een vlokkentest te weten komen of de foetus drager is van een genmutatie en een erfelijke aandoening heeft. Op basis van de uitslag kun je als ouder besluiten tot beëindiging van de zwangerschap. Het is aan te raden om liefst vóór de zwangerschap en anders vroeg in de zwangerschap te informeren naar de mogelijkheden voor PND in een klinisch genetisch centrum van een academisch ziekenhuis.
Verzekeren
Uit angst geen verzekering meer te kunnen afsluiten, besluiten gezonde mensen die drager kunnen zijn van een erfelijke genmutatie geregeld om geen erfelijkheidsonderzoek te laten doen. Onterecht. Wie een aangetoonde erfelijke aanleg heeft voor PAH en geen PAH heeft gekregen, kan zich in de meeste gevallen gewoon verzekeren. Een overlijdensrisicoverzekering is vaak geen voorwaarde meer bij het afsluiten van een hypotheek. Een huis kopen kan dus gewoon. Ook als je een erfelijke aanleg voor PAH hebt.
Erfelijke aanleg voor PAH mag nooit een reden zijn om een overlijdensrisicoverzekering onder de vragengrens te weigeren. Mensen die belast zijn met dit erfelijk risico en nog geen PAH hebben gekregen, kunnen meestal een normale overlijdensrisicoverzekering afsluiten met een normale dekking, een normale looptijd en onder normale voorwaarden.
Als je wel PAH hebt is het moeilijker om een overlijdensrisicoverzekering of arbeidsongeschiktheidsverzekering af te sluiten. Het kan een reden zijn om je aanvraag af te wijzen of een hogere premie te vragen. Bij het beoordelen van een verzekeringsaanvraag is de verzekeraar aan regels gebonden. Die regels staan in de Wet op de Medische Keuringen en het Protocol verzekeringskeuringen (vooral in hoofdstuk 6: het moratorium erfelijkheidsonderzoek). Je vindt het Protocol verzekeringskeuringen op Verbond van Verzekeraars
Achtergrondinformatie
Er is een internationale organisatie die onder andere onderzoek stimuleert: TBX4LIFE
In 2020 begon TBX4Life met het zoeken en verbinden van families die getroffen zijn door het TBX4-syndroom. Aangezien Pulmonale Hypertensie (PH) waarschijnlijk de ernstigste consequentie ervan is, sluiten velen uit de TBX4-gemeenschap zich aan na een diagnose van PH en genetische testen voor TBX4-mutatie bij een van de getroffen familieleden.
Lees het ervaringsverhaal van Rob en zijn vrouw hier: Erfelijke PAH: Een rijk leven, met een zware last. | Stichting Pulmonale Hypertensie
Erfelijke of familiaire PAH
Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) kent verschillende oorzaken. Zo kan het ontstaan door aangeboren hartafwijkingen, erfelijke aanleg (familiair), bepaalde reumatologische aandoeningen of bijvoorbeeld HIV. Prof. dr. Harm Jan Bogaard, longarts in het Amsterdam UMC, vertelt hier meer over erfelijke PAH.
Of erfelijke PAH vaker voorkomt dan de andere vormen van PAH, kan Bogaard niet precies zeggen. Het gaat om ongeveer een derde van alle PAH patiënten waarbij andere oorzaken van PAH zijn uitgesloten, zegt hij. Het is wel een bijzondere vorm, met meer consequenties dan de andere vormen van PAH.
Bij alle patiënten bij wie PAH wordt vastgesteld, wordt onderzocht wat de oorzaak is. Zijn alle andere mogelijke oorzaken uitgesloten, dan volgt genetisch onderzoek om vast te stellen of er sprake is van een afwijking in het DNA, het erfelijk materiaal. Wordt die niet gevonden, dan is de diagnose idiopathische PAH.
Genmutaties
Een ‘afwijking in het DNA’ betekent dat er een foutje zit op een van de genen, een zogenoemde genmutatie. ‘We kennen ondertussen verschillende genen die met zo’n mutatie een risico geven op PAH en we vinden ook nog steeds nieuwe’, zegt Bogaard. De meest voorkomende is een mutatie in het BMPR2-gen. Het is ook de genmutatie waarover het meest bekend is. ‘Alleen van deze weten we dat er een risico is van ongeveer 30% op het ontwikkelen van PAH. Waarbij er wel een groot verschil is tussen mannen (14%) en vrouwen (42%).’ Waar dat verschil in zit, is nog speculeren, zegt hij. ‘Je zou kunnen denken dat het met hormonen te maken heeft, maar dat weten we helemaal niet zeker.’ Het tweede meest aangedane gen is het TBX4-gen. Maar die mutatie komt echt al veel minder voor dan de BMPR2- mutatie, zegt Bogaard. ‘En de andere genmutaties die we vinden, zien we echt alleen sporadisch.’
Familieleden informeren
Welke genmutatie de PAH veroorzaakt, heeft niet zozeer invloed op de ziektelast. Ook de soorten medicatie die worden ingezet, zijn gelijk aan die bij de andere vormen van PAH. Toch is het belangrijk om te weten dat de PAH door zo’n genmutatie wordt veroorzaakt, zegt Bogaard. ‘We weten dat de erfelijke vorm van PAH – en dat weten we dan vooral van de BMPR2-mutaties – een wat slechtere prognose heeft dan de andere vormen. Vaak zijn bij het stellen van de diagnose de drukken al hoger en ook moeten meer patiënten worden getransplanteerd.’ Dat betekent, zegt hij, dat sneller gekozen zal worden voor de tripletherapie (één middel uit elk van de drie groepen met medicijnen). ‘Als je weet dat de prognose slechter is, ben je eerder geneigd om echt agressief te behandelen.’ Het hebben van erfelijke PAH heeft niet alleen consequenties voor de prognose. Het betekent ook dat een drager de genmutatie kan doorgeven als er een kinderwens is. En, zegt Bogaard, ‘we vinden het ook steeds relevanter om familieleden te informeren over de risico’s die ze lopen. Dat iemand PAH krijgt, kunnen we nog niet voorkomen. Maar vaak wordt de diagnose pas gesteld als de hartspierfunctie al is verminderd, omdat dan klachten optreden. Als je de ziekte al in een heel vroeg stadium kunt opsporen en dus al vroeg kunt beginnen met behandelen, hoop je dat te voorkomen.’Uit onderzoek in Frankrijk blijkt al dat deze patiënten het echt ook beter doen’, zegt Bogaard.
Screeningsprogramma
Familieleden van patiënten met erfelijke PAH, die genetisch onderzoek willen laten doen (‘we adviseren dat aan eerstegraads familieleden’), worden uiteraard niet zomaar getest. Zij worden verwezen naar een klinisch geneticus die eerst alle voors en tegens bespreekt. Blijkt vervolgens dat iemand drager is, dan is niet heel duidelijk vastgesteld wat de beste manier is om een drager onder controle te houden. ‘In Amsterdam hebben we een jaarlijks screeningsprogramma voor onze dragers, waarmee we PAH vroegtijdig proberen op te sporen’, zegt Bogaard. ‘Dit screeningsprogramma gebruiken we daarnaast voor wetenschappelijk onderzoek (de DOLPHIN-studie). Daarin onderzoeken we bijvoorbeeld of we signalen kunnen vinden – biomarkers – waarmee we al vóór het ontstaan van de ziekte kunnen zeggen of die zal optreden.’ Dat zou het vroegtijdig opsporen veel eenvoudiger maken, zegt hij. ‘Tot het zover is, bewijst de jaarlijkse screening van gezonde dragers al zeker zijn nut.’
Erfelijk – familiair
De begrippen erfelijk en familiair worden soms door elkaar gebruikt, zegt Bogaard. Maar het is belangrijk om onderscheid te maken. ‘Lang niet alle patiënten met een erfelijke vorm van PAH hebben ook familieleden met PAH. Het kan bijvoorbeeld gaan om een nieuwe genmutatie. Of familieleden zijn wel drager van een genmutatie, maar zijn nooit ziek geworden. In zo’n geval is het dus wel erfelijke PAH, maar noem je het niet familiaire PAH, maar sporadische. Zijn er meerdere familieleden met PAH, dan heb je het over familiaire PAH.’ Om het ingewikkeld te maken, kan het ook andersom zijn. PAH kan in een familie voorkomen – dan noem je het familiaire PAH – zónder dat er een genmutatie is vast te stellen. ‘Die kennen we dan waarschijnlijk nog niet. Of er zijn andere omgevingsfactoren waardoor meerdere familieleden de ziekte hebben gekregen.’